La prévention et le soin de la maltraitance dans notre canton

Notre canton est doté d'un certain nombre de structures spécialisées en maltraitance, notamment dans les milieux médicaux universitaires psychiatriques et dans certains services sociaux et pédagogiques. Chacune de ces structures travaille de manière compétente et efficace, avec toutefois deux failles majeures que toutes reconnaissent elles-mêmes : d'une part, la mauvaise coordination des services entre eux, d'autre part, l'insuffisance des moyens financiers à disposition pour répondre aux besoins de la population et des autres services (tribunaux, établissements scolaires, éducatifs, médicaux et sociaux).

A ces insuffisances s'ajoute une autre, plus préoccupante. Alors que le milieu familial constitue la cause la plus élevée des mauvais traitements (plus de 85% des cas), aucune structure spécialisée dans l'évaluation expertale et le suivi thérapeutique des familles maltraitantes n'existait dans le paysage des soins actuels. Il existe certes des centres de thérapie familiale, mais aucun n'est spécialisé dans la maltraitance ni n'a les compétences suffisantes pour réaliser des expertises pénales ou civiles spécialisées (du double point de vue de la systémique familiale et du profil particulier des familles maltraitantes).

La plupart des familles sont éclatées lors de leur approche expertale ou thérapeutique, les enfants sont envoyés dans les services de pédopsychiatrie ou de pédiatrie, et les parents chacun de leur côté dans les services pour adultes. Ainsi, ce sont des suivis individuels qui dominent le tableau : aucun suivi thérapeutique collectif des membres de la famille (approche dite « systémique ») n'est mis en œuvre, ce qui constitue une insuffisance évidente si l'on tient compte des connaissances actuelles en la matière. Il est donc indispensable de remédier à ce manque, en vue de compléter utilement le travail des structures déjà en place et d'assurer plus d'efficacité aux interventions des professionnels.

Le soin des violences domestiques

Active depuis janvier 2003, la CIMI est une nouvelle structure médico-psychologique, de nature interdisciplinaire (psychiatrie, pédopsychiatrie, pédiatrie, psychologie, approche socio-éducative, art-thérapie), spécialisée dans la maltraitance intra-familiale.

Ce nouvel établissement sanitaire ambulatoire, reconnu par la Santé publique du canton de Vaud, regroupe en son siège, à Lausanne, une trentaine de collaborateurs (médecins de plusieurs spécialités, psychologues, éducateurs, art-thérapeutes, animateurs sociaux). La CIMI offre des consultations médicales et psychologiques, propose des psychothérapies aussi bien individuelles, de couple, de famille, que de groupes auprès de patients sans distinction d'âge.

La CIMI considère la famille comme un ensemble de personnes en interaction. Pour soigner une famille maltraitante, il est essentiel que ces interactions soient examinées et modifiées de façon multilatérale, sans se limiter à l'examen ou au traitement séparé de chaque membre. Ici, ce qui se passe entre les gens est beaucoup plus significatif et crucial que ce qui se passe dans les gens.

Dans une famille confrontée aux violences domestiques, il ne sert pas à grand chose en effet de traiter la victime seulement, car cette victime sera exposée à des récidives tant que l'auteur et les tiers ne seront pas aussi soignés, de préférence en même temps et par la même équipe. Cette coordination multilatérale de l'effort thérapeutique (qui se concrétise dans la thérapie familiale) est une condition nécessaire pour parvenir à des résultats sensibles et pour assurer une prévention sérieuse.

Spécificités de l'approche thérapeutique des familles maltraitantes

Approcher une famille victime de violences domestiques exige un savoir faire et des précautions sur le triple plan éthique, juridique et thérapeutique. Il s'agit là d'une réalité socio-familiale complexe, qui comporte des pièges et des dangers, qui exige de tout intervenant professionnel à la fois du tact et de la sensibilité, que du sang froid et de la détermination.

C'est pourquoi il est difficile et peu recommandé de travailler seul en ce domaine ; la cothérapie, le travail de réseau et la supervision sont indispensables, au risque de provoquer de nouveaux dégâts au lieu d'aider ces familles déjà très éprouvées.

Les 13 règles de la CIMI

Un certain nombre de règles nous paraissent indispensables à suivre en la matière. L'équipe de la CIMI en a énuméré treize à ce jour, après deux années d'expérience de terrain :

• Identification rapide des abus de pouvoir dans le système familial.
• Identification rapide des ressources du système familial (facteurs de résilience).
• Modélisations du fonctionnement d'ensemble du système familial (évaluation en termes systémiques, génogramme, sociogramme).
• Implication de tous les membres de la famille dans le processus de l'évaluation et dans le processus thérapeutique.
• Dispositif de sécurité pour les membres vulnérables du système familial.
• Dispositif de sécurité pour les intervenants extérieurs (notamment sur le plan juridique).
• Concertation en réseau avec tous les intervenants et distribution pertinente des rôles.
• Echelonnage des interventions tempestives, par ordre d'urgence, de priorité stratégique, de capacités évolutives.
• Flexibilité du setting (consultations individuelles, de couple, de famille, de groupe, de réseau).
• Facilitation des confrontations conjugales, familiales, intergénérationnelles et de réseau, quand la sécurité est acquise et que les membres sont suffisamment prêts.
• Elever le seuil de l'irréparable : élaborer le pardon, valoriser les conduites réparatrices (quand cela est possible), restaurer les capacités éthiques interpersonnelles des membres de la famille.
• Articulation d'interventions clarificatrices par élucidation, de prescriptions directes et indirectes, de techniques de modeling (identification, jeu de rôle), de conseils psycho-éducationnels, d'expériences correctrices (remotivation), de mobilisation des ressources, de renforcement de la résilience.
• Catamnèse (follow up) sur l'évolution des relations après la thérapie (consultations de bilan, échanges téléphoniques, questionnaires).

Pour davantage de détails sur la procédure suivie, voir sous « Prestations de la CIMI ».